SOAT y la cuenta de la clínica: ¿qué paga el SOAT y qué paga tu seguro tras un accidente de tránsito?

Quién le paga a la clínica

Después de un accidente de tránsito, la cuenta de la clínica o del hospital no la paga primero tu seguro de salud, sino el SOAT del vehículo. Esta página se ocupa solo de esa cuenta: quién la paga, hasta cuánto y qué pasa cuando se acaba la cobertura. Lo que cubre el SOAT en general está en SOAT: qué cubre y qué pasa si no lo tienes. Si el vehículo tenía CAT o se dio a la fuga, mira SOAT, CAT o Fondo de Compensación.

La regla está en el Reglamento del SOAT (el Texto Único Ordenado aprobado por el D.S. 024-2002-MTC). Su artículo 33, en el texto que le dio el D.S. 012-2017-MTC, dice:

“Los centros de salud públicos o privados, atenderán obligatoriamente a las víctimas de accidentes de tránsito debiendo, de ser el caso, cargar los gastos correspondientes a la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, cuya contratación será acreditada con el Certificado SOAT físico.”

Si el SOAT es electrónico, el mismo artículo dice que el centro de salud lo verifica en la base de datos del MTC, “sin perjuicio a la atención inmediata y obligatoria”. Que no encuentren el certificado no es motivo para no atenderte.

El artículo 33 también obliga al propietario, al conductor, a la empresa de transporte o a la Policía a avisar del accidente a la aseguradora, “la que deberá actuar de inmediato haciéndose cargo de los gastos médicos o gastos de sepelio de la víctima.”

La aseguradora le paga a la clínica

El artículo 35 prevé que la aseguradora le pague directamente al centro de salud que te atendió:

“El pago de los gastos médicos también podrá realizarse, vía reembolso, directamente al centro o centros de salud privados que acrediten haber atendido a la víctima, en base a los convenios celebrados entre dichas entidades y las compañías de seguros, si los hubiere.”

Sin convenio, la clínica cobra a la aseguradora con sus comprobantes, sustentados en tu historia clínica. Con los hospitales públicos, el reembolso sigue el tarifario que apruebe el sector.

La aseguradora puede observar la cuenta de la clínica. Eso es un asunto entre ellas: el mismo artículo dice que las observaciones no liberan al centro de salud “de la obligación de brindar la atención médica que las víctimas requieran dentro del margen de las coberturas”.

Hasta cuánto paga el SOAT

El artículo 29 fija las coberturas mínimas por persona. Para la clínica, la que importa es la de gastos médicos:

“Gastos médicos c/u hasta : Cinco (5) UIT”

Con la UIT de 2026, 5 UIT son S/ 27,500. Esos gastos incluyen, según el mismo artículo, “la atención prehospitalaria, los gastos de atención médica, hospitalaria, quirúrgica y farmacéutica y otros gastos que sean necesarios para la rehabilitación de las víctimas”. El transporte entra en los gastos médicos solo en dos casos: el traslado a otro centro de salud de mayor capacidad resolutiva, o el traslado desde el lugar del accidente a otra ciudad por la naturaleza o gravedad de las lesiones.

El tope es por persona. Si en el accidente hubo tres heridos, cada uno tiene sus propios 5 UIT. El artículo 29 también permite contratar un SOAT con coberturas más altas, pero el mínimo es ese.

Cuando se agotan las 5 UIT

Aquí está la parte que casi nadie sabe. El artículo 36 fija el orden de pago:

“Las indemnizaciones y prestaciones previstas por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito se pagarán con preferencia a cualquiera otra que favorezca a la víctima o a sus beneficiarios en virtud de seguros particulares y/o coberturas propias del sistema de seguridad social, incluyendo la que provenga de la legislación sobre accidentes del trabajo, las que se pagarán en la parte no cubierta por el seguro que se establece en este Reglamento.”

Esto significa dos cosas:

• El SOAT va primero. Aunque tengas una EPS o un seguro privado, la clínica debe cargar la cuenta primero al SOAT.
• Tu otro seguro cubre lo que falta. Los seguros particulares y las coberturas de la seguridad social pagan “la parte no cubierta” por el SOAT.

El artículo no nombra a EsSalud, a las EPS ni al SIS, ni explica cómo se pasa de un seguro al otro. Lo que diga tu póliza o tu seguro sobre ese paso no lo revisamos.

Si el vehículo no fue identificado y se dio a la fuga, quien paga es el Fondo de Compensación. Su reglamento, en el texto del D.S. 017-2022-MTC, dice: “La cobertura médica se otorga hasta la emisión del alta o hasta que se agote las cinco (5) UIT.”

¿Te pueden cobrar a ti?

Las normas que leímos no lo dicen con esas palabras. Lo que sí dicen:

• Dentro de la cobertura, la regla es que la clínica atienda y cargue los gastos al SOAT (artículo 33), y que cobre a la aseguradora (artículo 35).
• Por encima de la cobertura, pagan tu seguro particular o la seguridad social, si los tienes (artículo 36).

Si no tienes ningún otro seguro, el Reglamento no dice quién paga lo que excede las 5 UIT. En la práctica, es probable que la clínica te lo cobre a ti. Quién responde frente a ti por los daños del accidente lo explicamos en qué hacer después de un choque.

Si la clínica no te deja salir hasta que pagues, revisa retención de pacientes por falta de pago.

Dónde reclamar

Son dos problemas distintos, con dos rutas:

Sobre la aseguradora, la SBS dice que no puede ordenar el pago: “esta corresponde de modo exclusivo a la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud) y al Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual (Indecopi)”. Cómo reclamar ante Susalud como paciente está en reclamos ante Susalud.

Sobre la falta de atención, el artículo 40 del Reglamento dice:

“El incumplimiento de los establecimientos de salud de la obligación que les corresponde de prestar atención médico-quirúrgica de emergencia en caso de la ocurrencia de un accidente de tránsito, podrá ser denunciada ante la Autoridad de Salud por la víctima del accidente o sus familiares y sancionado conforme a lo dispuesto en los artículos 3 y 39 de la Ley Nº 26842, Ley General de Salud y su Reglamento.”

Tus derechos generales en una emergencia están en atención de emergencia.

Plazo para pedir los beneficios

El artículo 18 del Reglamento, en el texto del D.S. 009-2019-MTC, dice que tu derecho a pedir a la aseguradora los beneficios del SOAT se extingue en el plazo de prescripción de la acción por responsabilidad extracontractual, “conforme al numeral 4 del artículo 2001 del Código Civil”. No lo dejes para después.

Lo que esta página no cubre

No revisamos las normas de EsSalud, de las EPS ni del SIS sobre cómo atienden a quien agotó el SOAT, ni las condiciones de cada póliza privada. Tampoco el tarifario de los hospitales públicos, el procedimiento de reembolso entre clínicas y aseguradoras, ni cómo se calcula lo que le puedes reclamar al responsable del accidente.