Reclamos ante SUSALUD: qué hacer si una clínica, tu seguro o EsSalud te falla

El error de fondo: pensar que uno se queja directo ante SUSALUD

Cuando una clínica te atiende mal, tu seguro se demora en autorizar algo, o EsSalud te niega una prestación, la reacción natural es buscar a la entidad más grande y con más poder: SUSALUD, la Superintendencia Nacional de Salud. Pero el sistema no funciona así. El Decreto Supremo N.° 002-2019-SA organiza la protección del derecho a la salud en dos vías distintas, y la mayoría de los casos tiene que pasar primero por la primera.

Primera vía: el reclamo, directo ante quien te falló

Todo usuario tiene derecho a presentar su reclamo, pero no ante SUSALUD — ante la propia IAFAS (tu aseguradora: EsSalud, una EPS u otra IAFAS), la IPRESS (la clínica, posta u hospital que te atendió) o la UGIPRESS, según corresponda. El artículo 14 es claro:

“Todo usuario o tercero legitimado tiene derecho a presentar su reclamo ante la IAFAS, IPRESS y UGIPRESS, por la insatisfacción con los servicios, prestaciones o coberturas relacionadas con su atención en salud. Los reclamos son presentados mediante el llenado del Libro de Reclamaciones en Salud físico o virtual de la IAFAS, IPRESS o UGIPRESS.”

Un detalle que casi nadie conoce: no te pueden rechazar el reclamo por falta de pruebas. El artículo 14.7 lo dice sin rodeos: “La recepción del reclamo no puede rechazarse por falta de pruebas que lo sustenten.” No necesitas llegar con un informe médico independiente ni una pericia — el reclamo se admite igual, y la investigación es responsabilidad de la entidad.

Una vez presentado, tienen 30 días hábiles para resolverlo (artículo 11), y 5 días hábiles más para comunicarte el resultado por escrito (artículo 24.1). En la práctica, puedes esperar una respuesta formal dentro de unas cinco semanas hábiles.

Ojo si tu seguro es de una compañía de seguros. El mismo reglamento hace una excepción en su artículo 4.2:

“4.2. En el caso de la IAFAS señaladas en los numerales 6) y 7) del artículo 7 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA, los procedimientos para la atención de consultas y reclamos son determinados por la Superintendencia de Banca y Seguros y Administradoras de Fondos de Pensiones.”

Los numerales 6 y 7 de ese artículo 7 son las compañías de seguros que venden cobertura de salud y las AFOCAT; las EPS (numeral 5) siguen bajo las reglas de SUSALUD. Para las compañías de seguros y las AFOCAT, el reglamento de reclamos de la SBS (Res. SBS 04036-2022) dice: “Los reclamos deben ser resueltos por las empresas en un plazo no mayor a quince (15) días hábiles.” Qué hacer si tu seguro privado te niega la cobertura lo explicamos en seguro de salud privado: preexistencias, reticencia y dónde reclamar.

Segunda vía: la denuncia, directa ante SUSALUD

La denuncia solo entra en juego en tres supuestos concretos, según el artículo 27: cuando hay una vulneración directa al derecho a la salud que amerita la intervención de SUSALUD, cuando no estás conforme con el resultado de tu reclamo, cuando te niegan la atención, o cuando hubo una irregularidad en cómo tramitaron tu reclamo. No es una vía alternativa al reclamo — normalmente es lo que viene después.

Dos cosas la hacen más accesible de lo que la gente cree: el artículo 28.4 dice que en ningún caso se requiere firma de abogado, y el artículo 28.5 dice que el trámite es gratuito. No necesitas pagar a nadie para que SUSALUD investigue.

Una vez abierta la denuncia, SUSALUD tiene 25 días hábiles para emitir su informe de intervención (artículo 30.6). Y aquí hay un plazo que juega a tu favor: la entidad denunciada (tu IAFAS, IPRESS o UGIPRESS) tiene solo 10 días hábiles, improrrogables, para remitirle a SUSALUD la información que le pidan; si no cumplen, eso puede motivar un procedimiento administrativo sancionador en su contra (artículo 34.2).

Lo que la denuncia NO te da: dinero

Aquí está el punto que más sorprende, y que conviene saber antes de invertir tiempo en el proceso equivocado. El artículo 30.7 lo dice de forma explícita:

“En ningún caso el resultado de la denuncia da lugar a declaración de indemnización, en la vía administrativa, a favor del usuario por los daños o perjuicios que hayan podido causar la IAFAS, IPRESS o UGIPRESS según corresponda, quedando a salvo su derecho para acudir al CECONAR y hacer uso de los medios alternativos de solución de controversias, de acuerdo a la normativa vigente o la vía judicial.”

SUSALUD puede ordenar que corrijan lo que hicieron mal, e incluso sancionar a la entidad. Pero no tiene la facultad de ordenar que te paguen por lo que te pasó. Si lo que buscas es una compensación económica, el camino es otro: el CECONAR, el centro de conciliación, mediación y arbitraje que la propia SUSALUD promueve (artículo 13.1), o la vía judicial ordinaria.

Tu reclamo queda archivado por años

La IAFAS, IPRESS o UGIPRESS está obligada a conservar el expediente completo de tu reclamo por cuatro años desde que concluye (artículo 26.2). Eso significa que si más adelante necesitas volver sobre el caso — por ejemplo, para sustentar una denuncia, un reclamo ante CECONAR o un proceso judicial — ese historial documental debería seguir existiendo.

Cómo protegerte en la práctica

• Presenta siempre el reclamo primero, aunque estés seguro de que tienes razón. Es el paso obligatorio antes de la denuncia en la mayoría de los casos.
• Guarda una copia o constancia de tu reclamo (físico o virtual) con fecha de presentación — te sirve para contar los plazos y para sustentar una denuncia si el resultado no te convence.
• Si el plazo de 30 días hábiles se vence sin respuesta, eso mismo puede ser la irregularidad que te habilita a denunciar directamente ante SUSALUD.
• Si lo que necesitas es que te compensen económicamente, no esperes eso de la denuncia — dirige esa parte de tu caso al CECONAR o a la vía judicial desde el principio.